Гидроизоляция
27.04.2024

Топография мужского мочеиспускательного канала. Мужской мочеиспускательный канал. Мужской и женский мочеиспускательный канал: топография, отделы, сфинктеры Повреждения мочеиспускательного канала

Мочеиспускательный канал или уретра относится к органам выделения также как почки, мочеточники, мочевой пузырь.

Если говорить простым языком, то – это трубка, которая у женщин предназначена для выведения мочи, а у мужчин для выхода мочи и спермы.

О том, что собой представляет данный орган, из чего она состоит, как функционирует, поговорим далее.

Сходство и различия

Уретра человека или канал для выведения мочи – это трубчатый орган, который проходит от мочевого пузыря к наружным половым органам. У мужчин и женщин она отличается по своему строению и заселению микрофлорой.

Орган у представителей обоих полов похожа на мягкую, эластичную трубку.
Ее стенки состоят из 3 слоев:


У мужчин мочевыводящий канал проходит через пенис к выходному отверстию и служит для вывода мочи и выброса эякулята во время оргазма. У женщин он идет от пузыря к наружному отверстию, которое находиться между клитором и влагалищем, нужен лишь для вывода урины.

Наружный сфинктер уретры сформирован как парные мышцы. Он сжимает часть мочеиспускательного канала. В женском организме эти мышцы прикреплены к области влагалища, и способны его сжимать.

Мышцы уретры у мужчин соединены с простатой. Внутренний сфинктер имеет достаточно сильную мускулатуру, расположенную возле выхода из мочевого пузыря.

Микрофлора в органе

Отличается канал для выведения мочи у представителей разных полов микрофлорой. Сразу после рождения ребенка на его кожу попадают различные микроорганизмы. Они постепенно проникают внутрь тела и оседают на слизистых оболочках и внутренних органах.

Дальше слизистых бактерии проникнуть не могут, этому процессу мешает внутренний секрет организма, моча, реснитчатый эпителий, поэтому закрепляются на них. Патогенные организмы, которые остались на слизистых оболочках становятся врожденной микрофлорой человека.

Женская слизистая уретральная оболочка содержит в несколько раз больше бактерий, чем мужская. В ней преобладают лактобациллы, бифидобактерии. Они выделяют кислоту, формируя кислую среду. Если бактерий становится мало, то кислая среда заменяется щелочной, что дает возможность развиваться воспалительным процессам.

По мере взросления полезная микрофлора в женском мочеиспускательном канале становится кокковой. Микрофлора мужской уретры представлена стрептококками, коринебактериями, стафилококками, она не меняется на протяжении всей жизни.

Состав микрофлоры может изменяться в зависимости от большого количества половых партнеров. При частой смене партнеров организм попадают опасные микробы, способные вызвать серьезные болезни.

Мужской канал

Мужской мочеиспускательный канал в эмбриональный период является аналогичным женскому, так как состоит из тех же структур. А в сформировавшемся виде он начинает значительно отличаться, становится длинней и меньше в диаметре, располагается внутри пениса, в его функции помимо вывода мочи входит еще семяизвержение.

Перераспределение этих функций мужского организма полностью зависит от степени наполнения кровью пещеристых тел и губчатого тела, которые окружают мужскую уретру. При эрекционном кровенаполнении происходит семяизвержение, а при отсутствии кровенаполненности полового члена происходит процесс мочеиспускания.

Мужской мочевыделительный канал имеет длину 18-22 см. В состоянии возбуждения длина становится на треть больше, у мальчиков до периода полового созревания она на треть меньше.

Уретра у мужчин разделяется на заднюю (расстояние от внутреннего отверстия до начала пещеристого тела), и переднюю (удаленно расположенная часть канала).

Она имеет два изгиба в виде буквы S:

  1. Верхний (подлонный) изгиб огибает снизу лобковый симфиз (полусустав) при переходе сверху вниз перепончатой части уретры в пещеристую.
  2. Нижний (предлонный, предлобковый) располагается в месте перехода его из неподвижной части уретры в подвижную.

Когда пенис приподнят, оба изгиба образуют один общий, вогнутость которого направлена вперед и кверху.
На всем протяжении мужская уретра неодинакова по диаметру просвета, узкие части чередуются с широкими.

Расширения находятся в простатической, луковичной части и в конце уретрального канала (где расположена ладьевидная выемка). Сужения расположены у внутреннего отверстия мочевыделительного канала, в районе мочеполовой диафрагмы, у наружного отверстия уретры.

Условно мужской мочеиспускательный канал разделяется на 3 части:

  1. Простатическая (предстательная). Имеет длину 0,5-1,5 см. В ее состав входят канальцы для выброса эякулята и 2 протока (простатический и спермовыводящий).
  2. Спонгинозная (губчатая). Уретральная часть располагается вдоль пениса в нижней его части и имеет длину 13-16 см.
  3. Пещеристая (перепончатая). Самый длинный участок мужской уретры, длина которого составляет примерно 20 см. В составе губчатого отдела имеются протоки многочисленных мелких канальцев. Располагается глубоко в промежности, проходит через мочеполовую диафрагму, которая имеет мышечный сфинктер.

Мужская уретра берет свое начало из мочевого мешка. Плавно переходя в область простаты, она пересекает эту железу и заканчивается в головке пениса, откуда выходит моча и семенная жидкость.
Средний размер уретрального просвета у мужчин на всем ее протяжении составляет 4-7 мм, у мальчиков 3-6 мм.

Женская мочевыделительная трубка

Женская уретра представляет собой направленную вперед прямую трубку, проходящую вблизи эластичной влагалищной стенки и лобковой кости. Длина ее составляет 4,8-5 см, а диаметр – 10 — 15 мм, при этом он легко растягивается.

Внутри мочевыделительный канал выстлан слизистой оболочкой, которая имеет вид продольных складок, за счет которых уретральный просвет выглядит меньше. В женской уретре имеется специальная загораживающая подушечка, состоящая из соединительной ткани, вен, эластичных нитей. Она закрывает проток мочевыводящего канала.

Женская уретра не выполняет репродуктивных функций, хотя через нее выводятся вещества, с помощью которых можно выявить, беременна женщина или нет. Уретра у женщин окружена тканями, которые по своей структуре похожи на губчатое тело полового члена, а пещеристые тела клитора, которые аналогичны пещеристым телам пениса, расположены спереди уретры.

Сама уретра скрыта в тканях малого таза и поэтому подвижностью не обладает. Передняя поверхность ее прилежит к тканям, которые покрывают лонное сочленение, а в отдаленных местах к ножкам клитора. Задней поверхностью внешний уретральный выход прилежит к передней стенке влагалища.

Он тесно связан с передней стенкой влагалища и прочно прикреплен к нижним веткам лобковых костей, а также частично к седалищным костям.

Так как она у женщин короткая и широкая, располагается рядом с влагалищем и анусом, то опасность проникновения бактерий, микробов и другой патогенной микрофлоры в нее у женщин намного выше, чем у мужчин. Поэтому они более восприимчивы к мочеполовым инфекциям.

Наружное отверстие

У мужской половины человечества основная часть уретры проходит внутри пениса, а выходное отверстие расположено на вершине его головки. Если оно находиться не там, такое нарушение носит название . Если имеется частичное или полное расщепление передней стенки уретры, нарушение называется .

Наружный уретральный канал у представительниц прекрасного пола располагается между клитором (чуть ниже его примерно на 3 мм) и входом во влагалище.

Местоположение наружного отверстия может варьироваться. При недоразвитии нижней стенки он будет располагаться на передней стенке влагалища, отдаленно от входа.

Этот процесс называется гипоспадией. Наружное отверстие имеет диаметр примерно 0,5 см, его форма может быть округлой, звездчатой.

Функции уретры

Орган у представителей разных полов выполняет не совсем аналогичные функции. Мочеиспускательный канал у представительниц прекрасного пола предназначен исключительно для удерживания урины в мочевом пузыре и выведении ее из организма. Других функций у него нет.

Мужская уретра выполняет 3 функции:

  1. Задерживает урину в мочевом пузыре . Этот процесс происходит за счет внутреннего и наружного сфинктеров, которые замыкают аппарат мочеиспускательного канала. Когда мочевой пузырь наполнен наполовину, то большую роль играет внутренний сфинктер. Во время переполнения пузыря в работу включается наружный сфинктер.
  2. Выведение урины из организма . При наличии более 250 мл мочи в мочевом пузыре у мужчины возникает позыв в туалет. При этом расслабляются мышцы наружного сфинктера, а под влиянием сократительных действий мочевого пузыря и брюшной стенки урина начинает выходить наружу. Она выделяется сначала с большой силой, а затем струя становится слабее и короче.
  3. Выброс семенной жидкости при оргазме . Происходит сокращение внутреннего сфинктера, при этом набухает семенной холмик, сокращаются мышцы простаты, а мышцы наружного сфинктера расслабляются. Эякулят выбрасывается толчками за счет сократительных движений семенных холмиков, мышц простаты, семявыбрасывающего протока, сокращений луковично-губчатых мышц.

Мочеиспускательный канал - орган мочевыделительной системы человека, предназначенный для вывода жидкостей из организма человека.

Хотя у мужчин и женщин он различается по строению, месту локализации, выполняемым функциям, но представителям обоих полов нужно следить за здоровьем уретры, ведь проблемы с ней могут значительно осложнить жизнь.

Мужской мочеиспускательный канал, или мужская уретра (urethra masculina), - непарный орган, имеет форму трубки диаметром 0,5-0,7 см и длиной 16-22 см. Он служит для выведения мочи и выбрасывания семени. Начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum) в стенке мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum), расположенным на головке полового члена. Топографически мужской мочеиспускательный канал подразделяют на три части: предстательную, перепончатую и губчатую, а с точки зрения подвижности - на фиксированную и подвижную. Границей между последними является место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового члена.

Предстательная часть (pars prostatica) мочеиспускательного канала имеет длину около 3 см, проходит в нисходящем направлении через предстательную железу. Просвет мужского мочеиспускательного канала в среднем отделе расширен. На задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала находится продолговатое возвышение - гребень мочеиспускательного канала (crista urethralis). Наиболее выступающая часть этого гребня носит название семенного холмика, или семенного бугорка (colliculus seminalis), на вершине которого имеется углубление - предстательная маточка (utriculus prostaticus), являющаяся рудиментом конечного отдела парамезонефральных протоков. По сторонам от предстательной маточки открываются устья семявыбрасывающих протоков. По окружности самого семенного холмика расположены отверстия выводных протоков предстательной железы .

Перепончатая часть (pars membranacea) простирается от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Этот участок является самым коротким (до 1,5 см) и наиболее узким. В том месте, где перепончатая часть проходит через мочеполовую диафрагму, мужской мочеиспускательный канал окружен концентрическими пучками поперечнополосатых мышечных волокон, образующих произвольный сфинктер мочеиспускательного канала (m.sphincter urethrae).

Самой длинной (около 15 см) частью мужского мочеиспускательного канала является губчатая часть (pars spongiosa). В области луковицы полового члена мужской мочеиспускательный канал несколько расширяется, а на остальном протяжении диаметр его постоянный. Конечный отдел мужского мочеиспускательного канала, находящийся в головке полового члена, вновь расширяется, образуя ладьевидную ямку мочеиспускательного канала (fossa navicularis urethrae).

Заканчивается мужской мочеиспускательный канал на головке полового члена наружным отверстием, которое малорастяжимо, так как здесь в стенке канала имеется фиброзно-эластическое кольцо. На своем пути мужской мочеиспускательный канал S-образно изогнут и имеет три сужения: в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и у наружного отверстия. Расширения просвета мужского мочеиспускательного канала имеются в предстательной части, луковице полового члена и в его конечном отделе - ладьевидной ямке.

В слизистой оболочке мужской уретры залегает большое количество желез (gll.urethrales; железы Литтре), открывающихся в просвет канала. В губчатой части мочеиспускательного канала имеются небольшие, слепо заканчивающиеся углубления - лакуны, или крипты (lacunae urethrales). Кнаружи от слизистой оболочки стенка мужского мочеиспускательного канала состоит из подслизистой основы и мышечной оболочки, представленной продольными и циркулярными слоями гладкомышечных (неисчерченных) клеток.

Мочеиспускательный канал у новорожденного мальчика относительно длиннее (5-6 см), чем в другие возрастные периоды, из-за высокого его начала. До подросткового возраста мочеиспускательный канал растет медленно, затем рост его ускоряется.

11656 0

Guyon (1902) предложил делить мочеиспускательный канал на две части: заднюю, которая находится кзади от наружного сфинктера, и переднюю (губчатую), располагающуюся кпереди от него. Такого же мнения придерживаются М. Г. Привес и соавт. (1985).

Надо отметить, что в терминах «задняя уретра» и «передняя уретра» существует некоторая путаница. Так, И. X. Дзирне (1914), Jossel и Waldeyer (1899) под термином «задняя уретра» понимают отрезок мочеиспускательного канала между мочевым пузырем и семенным холмиком, а часть мочеиспускательного канала, находящуюся кпереди от холмика, именуют передней. В связи с этим отрезок мочеиспускательного канала до семенного холмика целесообразно называть мочевым каналом, а располагающийся дистальнее — урогенитальным.

Обобщая приведенные выше данные о делении мочеиспускательного канала на части, приведу схему, которую считаю наиболее правильной.

I. Физиологическое деление:
1) мочевой канал,
2) урогеннтальный канал.

II. Анатомо-топографическое деление:
1) ннтрамуральвая часть,
2) предстательная часть,
3) перепончатая часть,
4) губчатая часть.

III. Хирургическое деление:
1) задние части:
ннтрамуральная предстательная, перепончатая:
2) средние части:
промежностная, мошоночная;
3) передняя часть - пеннальная.

Хирургическое деление основано на топографоанатомических данных с учетом тех особенностей, которые обнаруживают во время операции. В связи с этим я считаю его наиболее приемлемым, так как все названные отделы мочеиспускательного канала не только имеют топографоанатомические и физиологические различия, но и отличаются особенностями хирургических вмешательств, применяемых при их патологии.

Большинство авторов считают, что перепончатая часть мочеиспускательного канала абсолютно неподвижна, интрамуральная и предстательная части малоподвижны, промежностная и мошоночная более подвижны, а пениальная часть очень подвижна. Подобное деление в зависимости от подвижности в общем не вызывает сомнений, но считать перепончатую часть совершенно неподвижной неверно, так как этот отдел мочеиспускательного канала, окруженный мышцами, может немного смещаться как в продольном, так и в поперечном направлениях. В этом я убедился, производя многочисленные операции на задних частях мочеиспускательного канала.


Рис. 1.4. Пять частей мочеиспускательного канала (по Дзирне)


Ширина мочеиспускательного канала, так же как и длина, варьирует в широких пределах. По мнению И. X. Дзирне (1914), ширина канала у мужчин колеблется от 5 до 12 мм. В покое просвета канала как такового не существует: он закрыт продольными складками слизистой оболочки, чему способствует тонус мышечной стенки. При мочеиспускании под напором выпускаемой струи мочи слизистая оболочка в разных отделах канала растягивается неодинаково, при этом продольные складки сглаживаются. Луковичная и ладьевидная части растягиваются больше всего, перепончатая часть, участок, находящийся непосредственно позади ладьевидной части, и наружное отверстие - незначительно. Диаметр канала в разных отделах неодинаков (рис. 1.5).



Рис. 1.5. Слепок мочеиспускательного канала (по Воскресенскому)


Мочеиспускательный канал имеет три сужения: в области внутреннего отверстия (внутренний сфинктер), в перепончатой части и в области наружного отверстия, а также три расширения: в предстательной части, в луковичной и в области головки перед наружным отверстием. По ходу мочеиспускательного канала изменяется не только его диаметр, но и форма поперечного сечения (рис. 1.6).


Рис. 1.6. Топография и форма мочеиспускательного канала (по Poirier)


Представляет интерес средний размер диаметра различных частей уретры в мм. В скобках приведены данные по шкале Шарьера (Rollet, 1865):
Простатическая часть
начало - 10(30)
середина - 15 (45)
Конец - 11(33)
Перепончатая часть - 9(27)
Бульбозная часть - 12 (36)
Позади ладьевидной ямки - 9 (27)
Ладьевидная ямка - 10—11 (30—33)
Наружное отверстие - 7—8(21—24)
Середина пещеристой части - 10 (30)

Мочеиспускательный канал начинается в области шейки мочевого пузыря очень короткой (0,5 см) интрамуральной частью, окруженной циркулярными гладкими мышечными волокнами, которые тесно связаны с мышечной оболочкой мочевого пузыря и предстательной части канала. Шейка мочевого пузыря и интрамуральная часть мочеиспускательного канала находятся на расстоянии около 3 см от задней поверхности лобкового симфиза и лежат на линии, проведенной перпендикулярно к его оси через нижний край.

Анатомические исследования и клинические наблюдения показывают, что положение шейки мочевого пузыря может изменяться не только в зависимости от индивидуальных особенностей, но и от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При сильно растянутом пузыре интрамуральная часть мочеиспускательного канала укорачивается. Etienne (1902) дает два крайних положения шейки пузыря (рис. 1.7), подчеркивая тем самым его значительную изменчивость.



Рис. 1.7. Два крайних положения шейки мочевого пузыря и задней уретры (по Etienne)


Интрамуральная часть переходит в предстательную, длина которой составляет от 2—3 до 4—5 см. Этот отдел мочеиспускательного канала, образуя изгиб, вогнутой частью обращенный кпереди, пронизывает вертикально предстательную железу, со всех сторон окружен ее тканью и прочно соединен с ней. Чаще большая часть железы расположена кзади от канала, реже он проходит в центре железы или на передней ее поверхности. Об этом необходимо помнить при выполнении операции на его интрамуральной и предстательной частях. Просвет предстательной части у начала и конца сужен, а в середине значительно расширен (первое расширение).

В средней трети предстательной части мочеиспускательного канала на задней стенке имеется возвышение размером от конопляного зерна до горошины - семенной холмик, начинающийся двумя или тремя постепенно возвышающимися складками у внутреннего отверстия канала. Семенной холмик состоит из кавернозной ткани, содержащей много гладких мышц. В центре холмика имеется щель, переходящая в небольшую полость (предстательная маточка), выстланная цилиндрическим эпителием. По бокам от входа в полость семенного холмика располагаются отверстия семявыбрасывающего протока. На слизистой оболочке вокруг холмика, а иногда и на нем открываются множественные отверстия выводных протоков предстательной железы.

Ниже предстательной железы мочеиспускательный канал на расстоянии около 1 см от нижнего края лобкового симфиза прободает мочеполовую диафрагму. Эта часть канала, длина которой составляет 1 — 1,5 см, называется перепончатой.

Здесь он на поперечном разрезе имеет звездчатую форму и окружен двойным мышечным слоем (сфинктер). На наружнозадней поверхности его лежат две бульбоуретральные железы, выводные протоки которых спускаются вниз и открываются в луковичном расширении. Перепончатая часть мочеиспускательного канала при выходе из таза фиксируется мочеполовой диафрагмой, волокна которой внизу переходят на губчатую часть, а вверху — на предстательную, что является одним из факторов, обусловливающих небольшую подвижность этого отдела.

За мочеполовой диафрагмой расположена самая длинная часть мочеиспускательного канала - губчатая, которая начинается значительным расширением. В области расширения мочеиспускательный канал склонен к растяжению: даже у мальчиков 9-10 лет его легко растянуть до 1 см в диаметре и более.

Губчатая часть окружена губчатым телом полового члена, задний конец которого колбообразно расширен (луковица полового члена). Луковица полового члена выступает на заднюю стенку перепончатой части канала и приближается к передней стенке прямой кишки, вследствие чего затрудняются оперативные доступы к перепончатой и предстательной частям. Размеры луковицы варьируют в широких пределах, но, как правило, она покрывает мочеиспускательный канал только сзади и частично с боков. Значительно затруднен доступ к перепончатой и предстательной частям у тех больных, у которых луковица имеет большие размеры и покрывает мочеиспускательный канал с трех сторон.

Мочеиспускательный канал прободает губчатое тело в косом направлении и проходит ближе к его передней стенке, участок которой размером в несколько миллиметров не покрыт губчатой тканью. Это наиболее ранимый отдел канала (особенно при проведении инструментов), так как он является вершиной подлобкового изгиба.

От луковичного расширения до ладьевидного отдела просвет канала равномерный, а затем он вновь расширяется. На передней поверхности губчатой части имеются углубления (лакуны) слизистой оболочки, особенно хорошо выраженные в дистальной части. В них открываются протоки желез.

Мочеиспускательный канал идет по средней линии малого таза на расстоянии около 2,5 см от лобкового симфиза. Сзади к нему, а также к луковице полового члена прилежит передняя стенка прямой кишки, о чем необходимо помнить при выполнении вмешательств на предстательной и перепончатой частях канала. Положение пениального отдела зависит от положения полового члена.

Мочеиспускательный канал имеет возрастные особенности, которые заключаются в том, что у мальчиков он короче и уже, а изгиб заднего отдела выражен резче. В связи с этим оперативные вмешательства на канале у детей представляют большие трудности. Развитие мочеиспускательного канала заканчивается после полового созревания. В пожилом возрасте он удлиняется за счет передней части, растянутой отвисающим половым членом, и вследствие увеличения предстательной железы при образовании аденомы.

Изнутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, состоящей из собственной пластинки, содержащей много эластических волокон, и эпителия. Слизистая оболочка красновато-розового цвета образует продольные складки. Толщина ее в предстательной части 0,4—0,5 мм, а в остальных местах 0,2—0,3 мм. Подслизистая оболочка выражена чрезвычайно слабо, поэтому слизистая оболочка плотно сращена с подлежащими тканями - эластические волокна непосредственно переходят в губчатую ткань.

В интрамуральной и предстательной частях мочеиспускательного канала эпителий имеет характер переходного, как в мочевом пузыре. Перепончатая часть выстлана высоким цилиндрическим многослойным, губчатая часть — многослойным цилиндрическим эпителием, а ладьевидная часть — многослойным плоским эпителием с признаками ороговения в верхних слоях [Хэм А., Кормак Д., 1983; Rondeland et al., 1980]. Слизистая оболочка содержит развитый железистый аппарат. Кроме упомянутых лакун мочеиспускательного канала, имеются многочисленные железы.

Мышцы мочеиспускательного канала представлены поперечнополосатыми и гладкими. В. Н. Тонкое (1946) предлагает первые называть наружными, а вторые, являющиеся как бы продолжением мышц мочевого пузыря, — внутренними.

Интрамуральная часть канала охвачена кольцевидными гладкими мышцами, носящими название «внутренний сфинктер». Одни авторы считают эту мышцу самостоятельным образованием, другие — производным мышц мочевого пузыря, третьи — составной частью предстательной железы. Задняя часть сфинктера лежит на пузырном треугольнике, а передняя, более слабая, расположена в передней стенке канала.

Наиболее важное значение имеет наружный произвольный сфинктер, охватывающий перепончатую часть мочеиспускательного канала и распространяющийся кверху до семенного холмика, а книзу — до пещеристых тел полового члена. Эта мышца, являющаяся передним отделом мышцы мочепузырного треугольника, обменивается по средней линии пучками волокон с глубокой поперечной мышцей промежности. В образовании наружного сфинктера принимают участие две мощные мышцы, окружающие промежностную (в основном бульбозную) часть мочеиспускательного канала, — луковично-губчатая и седалищно-пещеристая.

Эти мышцы начинаются в сухожильном шве промежности и заканчиваются в апоневротическом растяжении на спинке полового члена. Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы способствуют ускорению мочеиспускания и выбрасыванию семенной жидкости. Развитие этих мышц весьма различно. В образовании наружного сфинктера участвуют прямокишечно-уретральные мышцы и поперечные поверхностные мышцы промежности. De Leval и соавт (1984), основываясь на современных сведениях об анатомии и физиологии поперечнополосатых мышц сфинктера, считают что он состоит из пара- и периуретральной структур.

Иннервация обеих частей обеспечивается в основном внутренними половыми и тазовыми нервами. Перед началом мочеиспускания сфинктер расслабляется. К концу мочеиспускания парауретральная часть сфинктера обеспечивает у мужчин сокращение перепончатой части, а у женщин уплотнение средней части мочеиспускательного канала. Периуретральная часть сфинктера обеспечивает его ротацию вокруг фиксированной точки, находящейся в области среднего апоневроза промежности.

Артериальная кровь поступает в мочеиспускательный канал из ветвей внутренней половой артерии. Предстательная часть получает кровь из средней прямокишечной и нижней пузырной артерий, перепончатая часть — из средней прямокишечной артерии и артерии промежности. Губчатую часть канала питают отдельная луковичная артерия и артерия мочеиспускательного канала. В кровообращении мочеиспускательного канала принимают участие дорсальная и глубокая артерии полового члена. Вены образуют сплетения и, следуя соответственно артериальным стволам, впадают в мочепузырное венозное сплетение и во внутренние половые вены. Обильное кровоснабжение мочеиспускательного канала позволяет выделять его из ложа на значительном протяжении, не опасаясь вызвать нарушение питания и некроз.

Лимфатические сосуды берут начало в широкой подэпителиальной сети и несут лимфу из предстательной части мочеиспускательного канала в лимфатические сосуды предстательной железы, а из перепончатой и губчатой частей — в паховые лимфатические узлы.

Иннервация мочеиспускательного канала осуществляется за счет промежностного нерва и дорсального нерва полового члена, являющихся ветвями внутреннего полового нерва. Промежностный нерв иннервирует луковицу полового члена, пещеристые тела, слизистую оболочку заднего отдела мочеиспускательного канала и мышцы промежности, участвующие в образовании наружного сфинктера, дорсальный нерв полового члена — остальную часть слизистой оболочки и пещеристые тела

Симпатические нервные ветви идут из предстательного сплетения и пещеристых нервов полового члена, снабжая гладкие мышцы и железы. Окончания нервов находятся внутри эпителия. В слизистой оболочке мочеиспускательного канала описаны тельца, аналогичные колбам Краузе. На протяжении нервов в предстательной, перепончатой и бульбозной частях мочеиспускательного канала встречаются маленькие ганглии.

Парасимпатическая иннервация обеспечивается нервными веточками, которые берут начало от I—III (II—IV) сегментов в клетках крестцового ядра спинного мозга, далее как преганглионарные волокна направляются через крестцовые внутренностные узлы к узлам нижнего подчревного сплетения, а затем — к органам таза, в частности к половому члену и мочеиспускательному каналу.

По данным Л. Ф. Степанова и соавт. (1973), железы луковицы мочеиспускательного канала иннервируются ветвями полового нерва и крестцового сплетения, а также нервными веточками предстательного сплетения. В железы нервные волокна проникают через ворота из окружающих тканей и меж железистого пространства. В железах луковицы мочеиспускательного канала, нервные стволы и волокна, имеющие форму лент и тяжей, проходят в междолевых, межсинусовых и межканальцевых перегородках.

Альвеолы и секреторные канальцы оплетены нервными волокнами, причем часть из них заканчивается у основания клеток секреторного эпителия. В строме желез авторы выявили свободные кустиковидные окончания, несвободные терминали в форме спиралей, клубочков, пластинок и инкапсулированные окончания в виде колб Краузе и длинных чувствительных колб.

Женский мочеиспускательный канал существенно отличается от мужского. Он соответствует интрамурально-предстательно-перепончатой части канала мужчин и в длину составляет 2,5-5 см (средняя длина 3,8 см) [Каи Д. В., 1986]. У женщин канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, идет параллельно влагалищу по слегка вогнутой кпереди линии и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища между клитором и входом во влагалище. Локализация наружною отверстия варьирует, а при неполном развитии нижней стенки (гипоспадия) он располагается на перодней стенке влагалища проксимальнее входа в него Наружное отверстие имеет округлую, телевидную или звездчатую форму, диаметр его составляет около 0,5 см.

Мочеиспускательный качал женщин на всем протяжении фиксирован. Передней поверхностью он прилежит к тканям, покрывающим лонное сочленение (в дистальиых отделах к ножкам клитора), а задней — к передней стенке влагалиша. В связи с этим понятно, что он тесно связан с передней стенкой влагалиша и фиксирован к нижним ветвям лобковых костей и частично седалищным костям фасциально-мышечной пластинкой.

Диаметр мочеиспускательного канала у женщин составляет 1 —1.5 см. Он легко растягивается. Естественные сужения располагаются в области внутреннего и наружного отверстий, последнее хуже поддается расширению.

Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизнстой и слизистой оболочек. Мышечная оболочка представлена наружным циркулярным и внутренним продольным слоями гладких мышц. В интрамуральной части канала циркулярный слой мышц образует внутренний сфинктер, а в области мочеполовой диафрагмы совместно с поперечнополосатыми мышцами — наружный произвольный сфинктер. В области шейки мочевого пузыря имеется S-образный пучок гладких мышц толщиной 2—3 мм, дистальнее располагаются поперечнополосатые мышцы, распространяющиеся в мочеполовую диафрагму и далее охватывающие влагалище (Кан Д. В., 1986).

Подслизистый слой богат венозными сосудами, которые проникают и в мышечную оболочку, образуя губчатое тело мочеиспускательного капа па. Эти анатомические особенности обуславливают довольно сильное кровотечение во время операции. Внутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, образующей продольные складки.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в дистальном отделе ороговеваюшим, около мочевого пузыря переходным, а местами иногда призматическим. На слизистой оболочке имеются углубления, в которые открываются выводные протоки желез мочеиспускательного канала. В дистальных отделах канала часть этих желез особыми протоками открывается около наружного отверстия в преддверии влагалища.

Кровоснабжение осуществляется за счет нижних пузырных артерий и соответствующих вен. Из проксимальных отделов мочеиспускательного канала лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы, а из дистальных - в паховые. Канал иннервируется тазовыми и половыми нервами.

Физиология. У мужчин мочеиспускательный канал выполняет три функции: удерживает мочу в мочевом пузыре, проводит мочу при мочеиспускании и семенную жидкость в момент эякуляции. Первая функция осуществляется за счет замыкающего аппарата мочеиспускательного канала, состоящего из внутреннего и наружного сфинктеров. При среднем наполнении пузыря основную роль играет внутренний сфинктер, а при переполнении пузыря включается мощный произвольный наружный сфинктер. В выполнении замыкающей функции принимает участие также предстательная железа.

Вторая функция мочеиспускательного канала заключается в выведении мочи из мочевого пузыря наружу. При накоплении определенного количества мочи в пузыре (в среднем 200— 250 мл) возникает позыв к мочеиспусканию.

Затем под влиянием волевого импульса расслабляются мышцы, закрывающие просвет канала, и под влиянием сокращений мышц мочевого пузыря и брюшной стенки моча начинает выходить наружу. Струя мочи под влиянием изгоняющих сил и благодаря эластичности стенок мочеиспускательного канала приобретает определенную форму и толщину. Моча выделяется непрерывной дугообразной струей, характеризующейся фазами нарастания и ослабления: в начале мочеиспускания струя мочи выбрасывается с большей силой, при этом дуга бывает пологой, затем струя ослабевает и дуга становится короче и круче.

Последние порции мочи выбрасываются прерывисто вследствие сокращения брюшного пресса, мышцы, поднимающей задний проход, и луковично-губчатых мышц. Толщина струи соответствует диаметру наружного отверстия мочеиспускательного канала, а длина варьирует. Мочеиспускание осуществляется свободно, без боли, 5—6 раз в сутки. После мочеиспускания наступает приятное чувство освобождения мочевого пузыря.

Третья функция — проведение семенной жидкости — осуществляется во время полового акта при эякуляции. В выполнении этой функции мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним, принимают более активное участие, чем при мочеиспускании: сокращается внутренний сфинктер, набухает семенной холмик, сокращаются мышцы предстательной железы, стенки канала оттягиваются к периферии набухшими пещеристыми телами, расслабляется наружный сфинктер. Выбрасывание семенной жидкости происходит толчкообразно за счет прерывистых сокращений семенных холмиков, семявыбрасывающего протока и мышц предстательной железы, но в основном вследствие сокращения луковично-губчатых мышц.

У женщин мочеиспускательный канал выполняет лишь две функции: удерживает мочу в мочевом пузыре и обеспечивает выделение ее наружу. Значительно изменяются функции мочеиспускательного канала и мочевого пузыря у женщин во время беременности и после родов: отмечаются недержание мочи при физическом напряжении, дизурия, нестабильность функции моченого пузыря в последние месяцы беременности и др. . Нарушения функций мочеиспускательного канала наблюдаются также у пожилых и старых женщин.

Мочеиспускательный канал (urethra; синоним уретра) - это выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу.

Анатомия и строение мочеиспускательного канала:

Мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием Он проходит через различные образования. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком мочеиспускательного канала (длина ее около 3-4 см). На задней стенке находится небольшое срединное возвышение - семенной холмик (бугорок). Стенка этой части мочеиспускательнго канала состоит из слизистой и мышечной оболочек Слизистая оболочка в нерастянутом канале образует продольные складки. Мышечная оболочка тесно связана с мускулатурой предстательной железы и мочевого пузыря.
Благодаря тонусу мускулатуры стенки канала прилегают одна к другой, и просвет канала представляет собой узкую щель.

Перепончатая часть - участок мочеиспускательного канала от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Длина ее около 1,5-2 см. Эта часть канала является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть мочеиспускательнго канала, губчатая - подвижную его часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.

Губчатая часть мочеиспускательного канала находится внутри губчатого тела, сращенного с пещеристыми телами полового члена.
В начальную часть его открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки мочеиспускательного канала и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть мочеиспускательного канала - ладьевидная ямка - имеет гроздеобразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также по всему протяжению мочеиспускательнго канала. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала в губчатой части лишена подслизистого слоя, т. е. непосредственно покрывает слой пещеристой ткани канала. В перепончатой части слизистая оболочка пронизана мышечными клетками.

В предстательной части эпителий слизистой оболочки продолжается в эпителий протоков и железистых ходов предстательной железы. В предстательной части мочеиспускательнго канала имеется пузырный эпителий переходного типа, в перепончатой части - многорядный призматический эпителий, в начале губчатой части - однослойный призматический, а дистальнее впадения протоков бульбоуретральных желез - многорядный призматический и в ладьевидной ямке - многослойный плоский эпителий.
В мышечной оболочке мочеиспускательнго канала различают продольный и круговой слои. Мочеиспускательного канала у мужчин на своем протяжении образует две кривизны: первую, выгнутую вниз, огибающую лобковый симфиз, и вторую, выгнутую кверху и к корню полового члена.

Женский мочеиспускательного канала проходит короткое расстояние от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала до наружного отверстия под клитором между половыми губами. Наружное отверстие уретры у входа в преддверие влагалища окружено валикообразными краями. Мочеиспускательный канал проходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Его слизистая оболочка образует многочисленные складки. Соединительная ткань богата эластичными волокнами и многочисленными венами. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

Артерии мочеиспускательного канала образуются из ветвей внутренней подвздошной артерии. Разные отделы канала питаются от различных источников: предстательная часть - из ветвей средней прямокишечной артерии и нижней мочепузырной: перепончатая - из нижней прямокишечной и промежностной артерий; губчатая - из внутренней половой артерии.
Вены впадают к вены полового члена и мочевого пузыря.

Лимфоотток из предстательной части мочеиспускательного канала идет к лимфатическим сосудам предстательной железы, а затем к внутренним подвздошным узлам, из перепончатой и губчатой - к паховым узлам. Иннервация осуществляется из промежностных нервов и дорсального нерва полового члена, а также из вегетативного предстательного сплетения.

Методы исследования мочеиспускательного канала:

Осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин следует проводить до акта мочеиспускания. Обращают внимание на местоположение мочеиспускательного канала, его форму, размеры, цвет слизистой оболочки и наличие выделений. При гипоспадии наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается проксимальнее обычного (на головке, задней поверхности ствола полового члена, в области мошонки или на промежности). При эписпадии оно открывается на дорсальной поверхности головки полового члена. Чаще наблюдается сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое может быть врожденным или развиваться после воспалительных и язвенных процессов. В норме слизистая оболочка наружного отверстия мочеиспускательного канала. светло-розового цвета. При остром уретрите она отечная и гиперемированная. Выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала чаще всего являются следствием воспалительных заболеваний или его повреждений и бывают гнойными, кровянистыми или слизистыми. Любое отделяемое из мочеиспускательного канала подлежит микроскопическому исследованию.

У женщин осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала также следует проводить до акта мочеиспускания: при этом обращают внимание на возможное выпадение слизистой оболочки, на выделения из парауретральных протоков. При заболеваниях мочеиспускательного каналаобращают также внимание на форму, интенсивность и ширину струи мочи.

Пальпацию переднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин проводят по нижней поверхности полового члена, а заднего - указательным пальцем, введенным в прямую кишку. У женщин пальпацию проводят через переднюю стенку влагалища. Исследование можно выполнять также после предварительного введения в просвет мочеиспускательного канала металлического бужа (пальпация на буже). В норме мочеиспускательной канал определяется как мягкое образование без каких-либо уплотнений и утолщений. При пальпации в мочеиспускательном канале можно определить камни, инородные тела, рубцовые изменения его стенок, опухоли. При наличии парауретрального абсцесса ощущается флюктуация. Установить локализацию воспалительного процесса помогают стаканные пробы.

Для инструментального исследования применяют различные по форме и диаметру бужи. Исследование выполняют при тщательном соблюдении правил асептики, у взрослых, как правило, без обезболивания, а у детей под наркозом. Инструментальное исследование мочеиспускательного канала применяют для выявления его проходимости, локализации и степени сужения, наличия камня. При острых воспалительных процессах в мочеиспускательного канала, предстательной железе, яичках и их придатках введение любых инструментов в мочеиспускательнй канал противопоказано.

Введение бужей в мочеиспускательнй канал проводят по методике, аналогичной введению катетеров. Необходимый для исследования диаметр инструмента можно ориентировочно определить по ширине струи мочи. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, то нельзя применять насилие, но можно попытаться провести инструмент меньшего калибра. Для профилактики возможных осложнений (уретрита, эпидидимита, простатита) после инструментального исследования в течение 3-4 дней назначают антибиотики широкого спектра действия.

К эндоскопическим методам исследования относится уретроскопия, которую производят при хронических воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала для установления топического диагноза и определения эффективности проводимого лечения, для выявления опухолей, камня или инородного тела. для определения причины сперматореи, простатореи, гемоспермии, преждевременной эякуляции и др. Противопоказания к уретроскопии те же, что и при инструментальных методах исследования мочеиспускательного канала.

Важное значение для диагностики заболеваний мочеиспускательного канала имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок позволяет обнаружить рентгеноконтрастные камни и инородные тела.

При повреждениях и различных заболеваниях мочеиспускательного канала широкое распространение получила уретрография, которая может быть как восходящей (ретроградной), так и нисходящей (микционной). Рентгенологическое исследование дает возможность распознавать различные пороки развития мочеиспускательного канала, определить характер его повреждения, локализацию и наличие мочевой инфильтрации и, следовательно, выбрать более рациональный метод лечения. При полном разрыве мочеиспускательного канала рентгеноконтрастное вещество затекает в окружающие ткани и образует тени неправильной формы.

Особенно большое значение уретрография приобретает в диагностике сужений мочеиспускательного канала. Метод позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние мочеиспускательного канала выше места сужения. Иногда из-за значительно выраженной облитерации получить изображение мочеиспускательного канала выше места сужения невозможно. В таком случае рекомендуют комбинировать восходящую уретрографию с предварительным введением бужа в уретру через цистостому до места облитерации или выполнять встречную уретрографию. Последняя показана и после ликвидации стриктуры для установления степени восстановления проходимости мочеиспускательного канала.

При камнях мочеиспускательного канала уже обычный обзорный снимок позволяет определить их количество, локализацию и форму. Уретрография, выполняемая в двух проекциях, уточняет диагноз (на снимке виден дефект наполнения). При рентгенонегативном камне, кроме контрастной уретрографии, можно применять пневмоуретрографию. При остром уретрите уретрография противопоказана. При хроническом воспалении мочеиспускательного канала, сопровождающемся отеком слизистой оболочки и развитием рубцовой ткани, на снимке определяется неровность контуров стенки мочеиспускательного канала, снижение его тонуса и заполнение контрастной жидкостью малых парауретральных протоков, рефлюкс в предстательные проточки или проток бульбоуретральных желез (куперовы протоки). С помощью уретрографии можно установить наличие опухоли мочеиспускательного канала, при которой на снимке определяется дефект наполнения с неровными контурами.

Патология мочеиспускательного канала:

К порокам развития мочеиспускательного канала относятся: врожденные клапан, стриктуры, удвоение, дивертикул и киста уретры, гипертрофия семенного бугорка, ректоуретральный свищ, гипоспадия и эписпадия. Они возникают на 2-3-м месяце внутриутробного развития плода, в основном вследствие нарушения замыкания уретральной борозды и неполной редукции урогенитального синуса.

Клинические симптомы пороков развития уретры (кроме гипоспадии и эписпадии) практически идентичны (нарушение акта мочеиспускания от дневного и ночного недержания мочи до полной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией). Чем выраженное степень обструкции мочеиспускательного канала, тем раньше проявляется затруднение мочеиспускания. Дети с рождения привыкают к напряжению мышц брюшного пресса при мочеиспускании. Струя мочи вялая, прерывистая, акт мочеиспускания происходит долго. Нарушение тока мочи вызывает гипертрофию мышц мочевого пузыря. При продолжающейся обструкции в стенке мочевого пузыря разрастается соединительная ткань, уменьшается мышечный тонус, моча полностью не эвакуируется. В далеко зашедших случаях, при мионеврогенной атонии мочевого пузыря, больные мочатся, надавливая руками на низ живота.

Нарушение уродинамики в нижних мочевых путях провоцирует развитие воспалительного процесса. Цистит, пиелонефрит характеризуются упорным рецидивирующим течением. Постоянная задержка мочи в мочевом пузыре вызывает везикоренальный рефлюкс. В финальной стадии заболевания превалируют явления хронической почечной недостаточности.

Для уточнения диагноза при пороках развития мочеиспускательного канала исследуют функцию мочевых путей. В амбулаторных условиях наиболее доступно определение ритма спонтанных мочеиспусканий (количество мочеиспусканий в сутки, объем мочи в каждой порции). Высокоинформативным методом выявления обструкции нижних мочевых путей является урофлоуметрия. При снижении объемной скорости тока мочи в 2-3 раза (в норме 15-20 мл/с) проводят урографию и уретроскопию. При микционной цистографии определяется большой мочевой пузырь с дивертикулоподобными выпячиваниями. Задняя уретра расширена, на уровне обструкции имеется сужение. Нередко отмечается массивный двусторонний везико-ренальный рефлюкс.

Лечение пороков развития мочеиспускательного канала оперативное и проводится в специализированных детских урологических отделениях.

Повреждения мочеиспускательного канала:

Различают закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала, которые могут быть изолированными или сочетанными, проникающими и непроникающими. Закрытыми называют повреждения мочеиспускательного канала без нарушения целости кожного покрова. При сочетанных повреждениях одновременно с мочеиспускательного канала может нарушаться целость костей таза, прямой кишки, полового члена или других соседних тканей и органов. При непроникающих (или частичных) повреждениях дефект образуется не во всех слоях мочеиспускательного канала, а при проникающих (или полных) повреждаются все слои его стенки, и тогда моча пропитывает окружающие ткани. Иногда происходит отрыв мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря. У мужчин повреждения мочеиспускательного канала наблюдаются значительно чаще, чем у женщин; они, как правило, локализуются в перепончатой и предстательной частях, иногда в губчатой части уретры.

Причиной повреждений мочеиспускательного канала являются различных механические воздействия; первое место (около 65-70%) занимают переломы костей таза. При падении промежностью на твердый предмет, ударе в область промежности обычно повреждается губчатая часть мочеиспускательного канала, при переломе костей таза - перепончатая и реже предстательная часть, что может быть результатом непосредственного ранения мочеиспускательного канала сместившимися костными отломками или смещения костных отломков и увеличения расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза. К закрытым повреждениям мочеиспускательного канала. относят и так называемый ложный ход. Это инструментальное повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Ложные ходы возникают вследствие грубого проведения инструмента (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); они могут образоваться в любом участке уретры, но чаще наблюдаются в губчатой и перепончатой ее частях

Открытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяют на колотые, резаные, рваные, укушенные и огнестрельные. Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т. е. фиксированном) отделе мочеиспускательного канала. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани. Резаные раны чаще локализуются в губчатой части мочеиспускательного канала и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел. а иногда и органов мошонки. Крайняя степень такого повреждения - травматическая ампутация полового члена. Рваные и укушенные раны мочеиспускательного канала встречаются редко, локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена.

Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала в военное время составляют около 40% всех повреждений мочевых и половых органов. В мирное время они чрезвычайно редки. Их особенностью являются обширные дефекты стенки мочеиспускательного канала на месте ранения. Помимо непосредственного повреждения. может иметь место так называемый вторичный разрыв мочеиспускательного канала после огнестрельных повреждений костей таза.

Повреждения мочеиспускательного канала у женщин могут быть также следствием родовой и хирургической травмы. В акушерской практике повреждения мочеиспускательного канала наблюдаются при родоразрешающих операциях (при наложении щипцов, применении вакуум-экстракции плода), а в гинекологической - при удалении парауретральных кист и фибром влагалища, передней кольпографии, операциях по поводу недержания мочи и др. Мочеиспускательной канал у женщин может быть поврежден также во время полового акта в случае атрезии влагалища, а также при введении в него различных инородных тел.

Клиническое течение повреждений мочеиспускательного канала зависит от локализации и характера травмы. Патогномоничны следующие симптомы: местная боль, задержка мочеиспускания, уретроррагия, гематома (или урогематома) в области промежности. Боль в области мочеиспускательного канала при повреждениях появляется сразу после травмы, усиливается при попытке к мочеиспусканию и становится особенно интенсивной при проникновении мочи в поврежденные ткани.

Задержка мочеиспускания может быть вызвана как смещением концов мочеиспускательного канала при полном разрыве, так и сдавлением его просвета гематомой или урогематомой, а также закупоркой сгустком крови. Невозможность мочеиспусканий может быть временной (во время мочеиспускания резко усиливаются боли по ходу поврежденного мочеиспускательного канала, и больной рефлекторно прекращает мочиться). У некоторых больных наблюдается лишь затруднение при мочеиспускании, струя мочи при этом истончена.

Уретроррагия (выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания) более выражена при повреждении переднего отдела уретры. Она может быть весьма незначительной и кратковременной. При одновременном повреждении кавернозного тела, уретры или предстательной железы кровотечение из мочеиспускательного канала может принимать угрожающий характер.

При проникающих разрывах мочеиспускательного канала кровь изливается в парауретральные ткани, и образуется гематома, а при одновременном затекании мочи - урогематома. Особенно большая урогематома возникает при проникающих полных разрывах заднего отдела уретры; при этом моча попадает в окружающие ткани только при попытке к произвольному опорожнению мочевого пузыря. Кровь и моча из парауретральных тканей распространяются на область промежности, мошонку, внутреннюю поверхность бедер, иногда на паховую и лобковую области. При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала мочой инфильтрируется тазовая клетчатка. Излившаяся в клетчатку моча приводит к некрозу тканей, а присоединение инфекции - к флегмоне. Мочевой затек во многом определяет особенности клинического течения повреждений мочеиспускательного канала.

Тяжесть состояния больного при сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала зависит от вида перелома костей таза, степени повреждения прямой кишки и других органов, кровопотери и распространенности мочевого затека.

Диагностика повреждений мочеиспускательного канала при наличии характерных симптомов не представляет трудностей. При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пальпаторно определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов. Ректальное исследование при повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала позволяет обнаружить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отверстия уретры. Введение инструментов в мочеиспускательный канал для установления места повреждения нецелесообразно, т. к. это может обусловить дополнительную травматизацию и инфицирование. Основным методом распознавания повреждения является уретрография, которая позволяет установить его степень, характер и локализацию.

Тактика лечения при повреждениях мочеиспускательного канала зависит от характера травмы. Непроникающие разрывы подлежат консервативной терапии: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2-5 дней. При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии, урогематому вскрывают и дренируют.

При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, его ранней госпитализации и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретроуретроанастомоз (первичный шов уретры). Операцию производят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию проводят не ранее чем через 2-3 мес. после травмы. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря.

При открытых повреждениях мочеиспускательного канала производят эпицистостомию. затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний, накладывают первичный уретроуретроанастомоз. В остальных случаях ограничиваются эпицистостомией и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому - Мак-Уортеру. В случае сочетанного повреждения, сопровождающегося шоком, сначала выполняют все противошоковые мероприятия и капиллярную пункцию мочевого пузыря, а после выведения больного из шока - эпицистостомию, опорожнение урогематомы и прочие оперативные вмешательства.

Заболевания мочеиспускательного канала:

Среди воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала самым распространенным является уретрит, который может иметь различную этиологию.

Структура уретры:

Структура уретры - это стойкое сужение просвета мочеиспускательного канала, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Встречается в основном у мужчин. Различают стриктуры, проходимые для бужей, проходимые только для мочи, и облитерации.

Около 80% стриктур мочеиспускательного канала локализуется в перепончатой и предстательной частях мочеиспускательного канала. Стриктуры большой протяженности обнаруживаются приблизительно у 15% больных, множественные стриктуры встречаются редко.

Среди причин заболевания на первом месте (80%) находятся закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала, которые у 60% больных сопутствуют перелому костей таза. Второе место (17%) по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов.

Патогенез стриктур и выраженность изменений зависят от характера повреждения, степени размозжения тканей, инфицированности мочи и от состояния защитных реакций организма пострадавшего. Воспалительно-некротический процесс в тканях заканчивается образованием плотных рубцов, склонных к сморщиванию. Травматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала формируются через 2-3 нед. после травмы, что соответствует срокам созревания рубца, образующегося при заживлении раны. При мочевых затеках и флегмонах, когда деструктивный процесс затягивается, а также при лечении разрыва мочеиспускательного канала на катетере срок образования стриктуры удлиняется, и сужение начинает формироваться лишь после завершения гнойного процесса или удаления катетера. Известны случаи позднего образования травматических стриктур - в течение 1 года и более. Воспалительные стриктуры развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.

Небольшие сужения мочеиспускательного канала клинически долго не проявляются, и только присоединившееся воспаление в области рубца вызывает затруднение мочеиспускания.

Основным симптомом стриктуры мочеиспускательного канала является нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании. Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи. Развивается позадистриктурное расширение мочеиспускательного канала. При облитерации акт мочеиспускания естественным путем невозможен и выделение мочи осуществляется через надлобковый или промежностный свищ. Симптоматику стриктуры мочеиспускательного канала дополняют признаки осложнений, из которых чаще наблюдаются пиелонефрит, уролитиаз, парауретральные гнойники и свищи.

Распознавание стриктуры мочеиспускательного канала не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб больного и анамнеза. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют исследование бужом и уретрография. Если поражены предстательная и перепончатая части, исследование бужом нередко сочетают с пальцевым ректальным исследованием, что помогает получить более полное представление о локализации и протяженности рубцов, определить границы стриктуры, состояние предстательной железы и стенок прямой кишки. Уретроскопия применяется при неясной клинической картине, когда осмотр мочеиспускательного канала или биопсия необходимы для дифференциальной диагностики. Уретрография позволяет определить локализацию, выраженность и протяженность стриктуры, выявить свищи, ложные ходы, дивертикулы и т.д.

Лечение стриктур включает бужирование и оперативные вмешательства. Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия и начинают с бужей, легко проходящих стриктуру. Буж оставляют в мочеиспускательный канал на 2-3 мин, после чего вводят буж следующего номера. В один сеанс можно провести бужи трех-четырех номеров. Бужирование осуществляют ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и реакции на бужирование. При плохо проходимых стриктурах с извитым ходом используют тонкие эластические бужи, которые проводят через суженный участок с помощью эндоскопа. Буж оставляют в мочеиспускательнй канал на 1-2 дня, затем заменяют его на эластический буж № 8-12, после чего бужирование продолжают обычным способом. Улучшению результатов бужирования способствуют местное введение лидазы и кортизона, физиотерапевтические процедуры.

Свищи мочеиспускательного канала:

Наиболее частой причиной свищей мочеиспускательного канала у мужчин являются повреждения, но они могут образоваться и в результате хронического воспалительного процесса, после вскрытия наружу абсцесса уретры или предстательной железы, прорастания опухоли мочеиспускательного канала и полового члена, пролежня от камня или инородного тела, длительно находящихся в мочеиспускательном канале. У женщин свищи мочеиспускательного канала также чаще всего возникают в результате повреждения при гинекологической операции (удаление матки и кист влагалища), оперативного родоразрешения, при деструктивных процессах (актиномикозе, сифилисе, прорастании мочеиспускательного канала опухолью), при абсцессах бартолиновых желез и т.д. Своим внутренним отверстием свищ может открываться в мочеиспускательный канал, а наружным - на коже полового члена или мошонки, промежности, паховой области, ягодицы, в прямую кишку, а у женщин во влагалище. Они могут быть единичными или множественными, иметь прямой или извилистый ход различной длины и ширины.

Симптоматика зависит от локализации и размеров наружного и внутреннего отверстия свища, длины и извилистости свищевого хода. Наиболее характерным симптомом является истечение мочи через свищ в момент мочеиспускания. При небольшом уретроректальном свище моча малыми порциями поступает в прямую кишку, но при широком сообщении мочеиспускательного канала с кишкой моча почти полностью вытекает через задний проход. Если же одновременно поражен и сфинктер мочевого пузыря, то моча постоянно непроизвольно выделяется через свищ. При широком уретроректальном свище в мочеиспускательный канал из прямой кишки проникают каловые массы и газы, которые затем выделяются через наружное отверстие уретры. При уретроперинеальных свищах моча попадает на кожу мошонки и бедер. Кожа вокруг наружного отверстия свища мацерирована.

Осложнением свищей мочеиспускательного канала являются цистит и пиелонефрит, а у женщин, кроме того, вульвовагинит.

Диагностика свищей мочеиспускательного канала основана на данных анамнеза, осмотра, выполнения красочных проб, инструментального и рентгенологического исследования. При осмотре обращают внимание на выделение во время мочеиспускания мочи из наружного отверстия свища. Для выявления точечного свища в мочеиспускательного канала вводят интенсивно окрашенную жидкость и наблюдают за ее выделением из свищевого хода. Короткий и широкий свищ удается распознать с помощью зонда.

Для диагностики уретроректального свища выполняют ректоскопию, при этом можно увидеть свищевой ход и ввести в него зонд, а также выполнить фистулографию. При подозрении на наличие уретровлагалищного свища прибегают к осмотру влагалища с помощью зеркал, что позволяет обнаружить свищевое отверстие, определить его локализацию и выполнить зондирование свищевого хода. Уретроскопия не всегда помогает обнаружить внутреннее отверстие свища. Большое значение в диагностике свищей мочеиспускательного канала имеет уретрография, она позволяет определить анатомическое состояние канала, локализацию, протяженность, диаметр и ход свища, что помогает выбрать наиболее рациональный способ лечения.

Самостоятельное заживление свищей мочеиспускательного канала отмечается редко, т.к. этому препятствует рубцовая ткань в области свища. Иногда удается добиться заживления свища с помощью постоянного уретрального катетера, прижигания химическими веществами и диатермокоагуляции. Закрытие свища мочеиспускательного канала, как правило, возможно только оперативным путем. Для этого производят полное удаление рубцово-измененных тканей вместе со свищом и закрытие дефекта. У большинства больных предварительно выполняют эпицистостомию, а дефект тканей ушивают над введенным в мочеиспускательный канал катетером. При этом применяют различные методики уретропластики.

Камни в мочеиспускательном канале:

Камни в мочеиспускательном канале бывают первичными (образованными в уретре) и вторичными - спустившимися из верхних мочевых путей и застрявшими на протяжении канала. Чаще наблюдаются вторичные камни. Первичные камни встречаются почти исключительно у мужчин и формируются при наличии стриктуры, свища или дивертикула мочеиспускательного канала. Форма камня соответствует конфигурации той части мочеиспускательного канала, в которой он находится во время роста. Наиболее крупные камни образуются в дивертикуле уретры.

Симптомы и клиническое течение заболевания разнообразны и зависят от локализации камня, его формы, величины и длительности нахождения в уретре. У больных появляются боль, мочеиспускание затруднено, наблюдается изменение формы и ослабление струи мочи, иногда возникает острая задержка мочи. Длительное пребывание камня в мочеиспускательном канале вызывает мочевой стаз в верхних мочевых путях, воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала, реже пролежень с развитием парауретрального абсцесса и уретрального свища. При уретропузырном камне, находящемся частично в мочеиспускательном канале, частично в мочевом пузыре, может наблюдаться недержание мочи.

Для распознавания камней мочеиспускательного канала применяют пальпацию, инструментальное исследование мочеиспускательного канала и уретрографию. При пальпации, особенно через прямую кишку, можно обнаружить камень не только в губчатой части мочеиспускательного канала, но и в заднем его отделе. Инструментальное и рентгенологическое исследования уточняют диагноз.

Камни переднего отдела мочеиспускательного канала могут быть удалены уретральными щипцами, а если камень подвижный с гладкой поверхностью, его следует попытаться продвинуть массирующими движениями к наружному отверстию. Если камень находится в ладьевидной ямке, то его можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии мочеиспускательного канала эту процедуру производят после предварительного его рассечения - меатотомии. Камни заднего отдела мочеиспускательного канала можно инструментом протолкнуть в мочевой пузырь и затем произвести камнедробление. При безуспешности инструментальных манипуляций выполняют камнесечение путем наружной уретротомии. Удаление камня из заднего отдела мочеиспускательного канала лучше производить через вскрытый мочевой пузырь. У части больных камни мочеиспускательного канала, особенно вторичные, после консервативных мероприятий (водной нагрузки, спазмолитических средств, лечебных ванн и др.) отходят самостоятельно.

Опухоли мочеиспускательного канала:

Доброкачественные опухоли включают новообразования, исходящие из слизистой оболочки и ее желез (карункулы, кондиломы, папилломы, полипы), из мышечной и соединительной ткани (фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы), а также ангиомы.

Карункула является разновидностью полипов женского мочеиспускательного канала. Это маленькая (диаметром 0,3-0,5 см) округлой формы опухоль на широком основании или на короткой ножке ярко-красного или синеватого цвета с легко кровоточащей бархатистой поверхностью. Карункула бывает, как правило, одиночной. Чаще всего она локализуется на слизистой оболочке нижней половины наружного отверстия мочеиспускательного канала, состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей много сосудов. Основные симптомы - выделение крови, боль при ходьбе, мочеиспускании и половом акте, иногда затрудненное мочеиспускание. Дифференциальный диагноз проводят с выпадением слизистой оболочки мочеиспускательного канала, полипами другой природы и злокачественными опухолями. При длительном существовании может малигнизироваться.

Кондиломы обычно имеют конусообразную форму, располагаются в виде отдельных образований или скоплений вокруг наружного отверстия уретры, легко кровоточат. Внешне они напоминают цветную капусту.

Полипы - опухолевидные образования мягковатой консистенции, обычно на длинной ножке.

Ангиома имеет характерный синевато-багровый цвет, мягкую консистенцию, неопределенную форму, в отдельных случаях представляет собой значительное сосудистое разрастание.

Фибромы, миомы, фибромиомы встречаются крайне редко, особенно у мужчин. При пальпации они плотные, с четкими контурами, округлой формы, растут медленно.

Длительное время доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала могут протекать бессимптомно. Чаще всего больные жалуются на зуд, боли, жжение в уретре, выделение крови из нее. Полипы и папилломы нередко вызывают затруднение при мочеиспускании. В связи с часто встречающимся сопутствующим воспалением возможны гнойные выделения из уретры. У мужчин может появиться гемоспермия, возможны нарушения эякуляции и эрекции.

Диагноз устанавливают при осмотре и пальпации; в случае расположения опухоли в вышерасположенных отделах мочеиспускательного канала - с помощью уретроскопии и уретрографии.

Лечение оперативное. Широко применяют электрокоагуляцию, криодеструкцию и др. Лучевая терапия при доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала неэффективна.

Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала:

Рак мочеиспускательного канала встречается редко, у женщин чаще, чем у мужчин. По гистологическому строению в 85% случаев - это плоскоклеточный рак, значительно реже аденокарцинома.

В числе первых жалоб больные отмечают боли и зуд по ходу уретры, усиливающиеся при мочеиспускании, затрудненное выделение мочи. Из мочеиспускательного канала появляются серозные, а в последующем - гнойные и кровянистые выделения. По мере роста новообразования появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Диагноз нередко удается поставить уже при осмотре. Для рака характерна большая плотность опухоли, инфильтрация подлежащих тканей, кровоточивость, увеличение регионарных лимфатических узлов. Уточнить диагноз помогает цитологическое исследование отделяемого из М.к., соскобов и отпечатков с опухоли. В сомнительных случаях прибегают к биопсии. Для выяснения степени распространения опухолевого процесса проводят уретроскопию, уретрографию, цистоскопию. Состояние регионарных лимфатических узлов определяют путем пункции их, лимфографии, флебографии, компьютерной рентгеновской томографии.

Лечение рака мочеиспускательного канала может быть оперативным, лучевым или комбинированным. У мужчин при расположении опухоли в переднем отделе мочеиспускательного канала производят ампутацию полового члена, которую при метастазах в паховые лимфатические узлы сочетают с операцией Дюкена. После операции показана лучевая терапия. У больных с поражением бульбокавернозной или предстательной частей канала вместе с мочеиспускательным каналом удаляют полностью мочевой пузырь или только его шейку.

Мочеиспускательный канал (urethra) предназначен для периодического выведения мочи из мочевого пузыря и выталкивания семени (у мужчин).

Мужской мочеиспускательный канал представляет собой мягкую эластичную трубку длиной 16-20 см. Он берет начало от внутреннего отверстия мочевого пузыря и доходит до наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое расположено на головке полового члена.

Мужской мочеиспускательный канал делится на три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Предстательная часть находится внутри простаты и имеет длину около 3 см. На ее задней стенке расположено продольное возвышение - гребень мочеиспускательного канала. Наиболее выступающая часть этого гребня называется семенным холмиком или семенным бугорком, на верхушке которого находится небольшое углубление - предстательная маточка. По сторонам от предстательной маточки открываются устья семявыбрасывающих протоков, а также отверстия выводных протоков предстательной железы.

Перепончатая часть начинается от верхушки предстательной железы и достигает луковицы полового члена; длина ее составляет 1,5 см. В этом месте канал проходит через мочеполовую диафрагму, где вокруг него за счет концент-рическ лх пучков поперечнополосатых мышечных волокон образуется произвольный сфинктер мочеиспускательного канала.

Губчатая часть - самая длинная (около 15 см) часть мочеиспускательного канала, которая проходит внутри губчатого тела полового члена.

Слизистая оболочка предстательной и перепончатой частей канала выстлана многорядным цилиндрическим эпителием, губчатой части - однослойным цилиндрическим, а в области головки полового члена - многослойным плоским эпителием.

Женский мочеиспускательный канал шире мужского и значительно короче; он представляет собой трубку длиной 3,0-3,5 см, шириной 8-12 мм, открывающуюся в преддверие влагалища. Его функция - выделение мочи.

Как у мужчин, так и у женщин при прохождении мочеиспускательного канала через мочеполовую диафрагму имеется наружный сфинктер, который подчиняется сознанию человека. Внутренний (непроизвольный) сфинктер расположен вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и образован круговым мышечным слоем.

Слизистая оболочка женского мочеиспускательного канала на поверхности имеет продольные складки и углубления - лакуны мочеиспускательного канала, а в толще слизистой оболочки расположены железы мочеиспускательного канала. Особенно развита складка на задней стенке мочеиспускательного канала. Мышечная оболочка состоит из наружных круговых и внутренних продольных слоев.

Физиология почек

Мочеобразование состоит из трех процессов: фильтрации, реабсорбции (обратное всасывание) и канальцевой секреции.

Образование мочи в почке начинается с ультрафильтрации плазмы крови в месте соприкосновения сосудистого клубочка и капсулы нефрона (боуменова капсула, капсула Шумлянского-Боумена) в результате разности давления крови. Из капилляров клубочка вода, соли, глюкоза и другие компоненты крови попадают в полость капсулы. Так образуется клубочковый фильтрат (в нем отсутствуют форменные элементы крови и белки). Через почку за 1 мин проходит около 1200 мл крови, что составляет 25 % всей выбрасываемой сердцем крови. Переход жидкости из клубочка в капсулу за 1 мин называется скоростью клубочковой фильтрации. В норме у мужчин в обеих почках скорость клубочковой фильтрации составляет 125 мл/мин, у женщин - 110 мл/мин, или 150-180 л в сутки. Это первичная моча.

Из капсулы первичная моча поступает в извитые канальцы, где происходит процесс реабсорбции (обратное всасывание) жидкости и находящихся в ней компонентов (глюкозы, солей и др.). Так, в почках человека из каждых 125 л фильтрата назад всасывается 124 л. В результате из 180 л первичной мочи образуется только 1,5-1,8 л конечной. Некоторые конечные продукты обмена (креатинин, мочевая кислота, сульфаты) всасываются слабо и проникают из просвета канальца в окружающие капилляры путем диффузии. Кроме того, клетки почечных канальцев в результате активного переноса выводят достаточное количество ненужных веществ из крови в фильтрат. Этот процесс называется канальцевой секрецией и является единственным способом концентрирования мочи. Падение артериального давления может привести к прекращению фильтрации и образования мочи.

Регуляция мочеобразования осуществляется нервно-гуморальным путем. Нервная система и гормоны регулируют просвет почечных сосудов, поддерживают до определенной величины кровяное давление, способствуют нормальному мочеобразованию.

Гормоны гипофиза оказывают прямое влияние на мочеобразование. Соматотропный и тиреотропный гормоны повышают диурез, а антидиуретический гормон снижает мочеобразование (стимулирует процесс реабсорбции в канальцах). Недостаточное количество антидиуретического гормона вызывает несахарный диабет.

Акт мочеиспускания является сложным рефлекторным процессом и происходит периодически. В наполненном мочевом пузыре моча оказывает давление на его стенки и раздражает механорецепторы слизистой оболочки. Возникшие импульсы по афферентным нервам поступают в головной мозг, из которого импульсы по эфферентным нервам возвращаются в мышечный слой мочевого пузыря и его сфинктера; при сокращении мышц пузыря моча через уретру выделяется наружу.

Рефлекторный центр мочеиспускания расположен на уровне II и IV крестцовых сегментов спинного мозга и находится под влиянием вышележащих отделов головного мозга - тормозные влияния исходят из коры головного мозга и среднего мозга, возбуждающие - из варолиева моста и заднего гипоталамуса. Корковые влияния, обеспечивающие импульс к произвольному акту мочеиспускания, вызывают сокращение мышц мочевого пузыря, в нем возрастает внутреннее давление. Происходит открытие шейки мочевого пузыря, расширение и укорочение задней уретры, расслабление сфинктера. Вследствие сокращения мышц пузыря давление в нем увеличивается, а в уретре уменьшается, что вызывает переход мочевого пузыря в фазу опорожнения и удаления по мочеиспускательному каналу мочи наружу.

Суточное количество мочи (диурез) у взрослого человека в норме составляет 1,2-1,8 л и зависит от поступившей в организм жидкости, окружающей температуры и других факторов. Цвет нормальной мочи соломенно-желтый и чаще всего зависит от ее относительной плотности. Реакция мочи слабокислая, относительная плотность 1,010- 1,025. В моче содержится 95 % воды, 5 % твердых веществ, основную часть которых составляют мочевина - 2 %, мочевая кислота -- 0,05 %, креатинин - 0,075 %. В суточной моче содержится около 25-30 г мочевины и 15-25 г неорганических солей, а также солей натрия и калия. В моче обнаруживаются только следы глюкозы.
Случайные статьи

Вверх